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反保險欺詐要抓住這三個關鍵點

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人氣:-發表時間:2018-04-10 14:05【

做好反保險欺詐工作,要以反保險欺詐為鏡子,折射保險經營過程中存在的短板和瑕疵,從而強化保險經營實務中對關鍵人員、關鍵險種、關鍵環節的管理,就能夠在很大程度上預防和減少保險欺詐案件的發生。

基本邏輯:風險分類、保險經營和保險欺詐


分類是進行研究的一種基本方法,廣泛應用于所有研究領域,很常見、很有效。將分類研究方法應用到經營風險的保險行業,首先體現為對風險狀況的分類上。分類結果取決于分類所采用的標準和研究問題的視角。


按照風險發生的概率,將所有風險分為絕對不可能發生的風險、絕對可能發生的風險和具有發生可能的風險,其中僅限于具有發生可能的風險,才納入經營對象的風險。所以,納入保險欺詐和反保險欺詐案件的風險,也僅限于可能發生的風險。


保險欺詐擊中的是保險經營活動鏈條的薄弱環節,一種情況是保險流程設計本身存在漏洞,當然給保險欺詐行為留下可乘之機;另一種情況是,保險流程設計本身沒有瑕疵或者漏洞,是因為相關人員違規操作,給保險欺詐留下可乘之機。通過對大量保險欺詐案件進行解構分析,絕大多數的保險欺詐屬于第二種情形。基于上述分析,按照唯物辯證法的思維,做好保險欺詐就是要梳理保險欺詐中的主要矛盾和矛盾的主要方面。


排查關鍵:人員、險種、環節


對諸多保險欺詐案件結構分析發現,保險欺詐活動也具有一定的規律性。本文中,筆者試圖從實施詐騙活動的主體、選擇的險種和瞄準的保險經營活動等三個點位進行分析。


關鍵人員。實施保險欺詐活動,其中非常重要的一個環節就是向承保保險公司提交索賠資料,能夠一次性提供完整資料不是一件容易的事情。通過對大量保險欺詐案件分析,發現汽車修理廠的人員、從事過保險銷售的人員、醫生以及輔警等人員是類保險專業人員。以典型的安徽省某保險詐騙團伙為例,其中主犯曾經有代理保險的從業人員、偽造病歷的醫生、變造交通事故責任認定書的輔警等等。媒體公開報道中反映有的保險公司正式員工喪失職業操守,內外勾結,參與到保險欺詐活動中。通過對實施保險欺詐人員結構分析,為預防保險欺詐和打擊保險欺詐指明了人員方向。


關鍵險種。實施保險欺詐活動,險種也是精挑細選的。通過對大量保險欺詐案件分析,商業車險、重疾險、意外險等受到保險欺詐分子的青睞。其中,商業車險中被青睞的險種是車損險,慣用的道具是豪華二手車,而不是豪華一手車,也不是普通的二手車;選擇的是重疾險,而不是短期的健康險或者單純的理財型險種;意外險中,幾乎沒有短期的航空意外險、公路乘客意外傷害、學生意外險,全是用于個體的意外險種。通過對實施保險欺詐險種結構分析,為預防保險欺詐和打擊保險欺詐指明了險種方向。


關鍵環節。實施保險欺詐活動,從表面上看,似乎是發生在理賠環節,其實在銷售時段已經埋下詐騙隱患。大家知道,車險欺詐在保險欺詐案件中占據非常重要的地位,其中又以豪華二手車為首選道具。詐騙分子之所以選擇豪華二手車為道具,因為在銷售環節,計算車險的車損價格依據是高估了的二手車價格,而不是真實的二手車價格。重疾險詐騙最常見的就是帶病投保,也首先發生在銷售環節。


按照唯物辯證的抓主要矛盾和矛盾的主要方面邏輯,做好反保險欺詐工作就要抓住關鍵人員、關鍵險種和關鍵環節,從而有效預防保險欺詐、有效識破保險欺詐、有效打擊保險欺詐。 


標本兼治 防患未然


保險欺詐活動是眾多欺詐犯罪行為中的一種,其對于保險行業本身、對社會會產生負面的影響,而且在偵查、審理、審判和執行過程中會平白消耗社會資源。所以,有了有效識別、預防和打擊保險欺詐,需要從保險行業經營、保險欺詐懲治和社會治理等層面進行改進和加強。


一是夯實經營基礎,提高經營能力。

保險行業是經營風險的行業,其中有的風險就來源于道德風險。提高保險行業經營能力,優化業務流程,就會鏟除經營風險和滋生道德風險的土壤,或許會根除豪華二手車進行車險詐騙的根源。比如,在車險經營中,對于所用投保車險價格按照公允的市場價格進行計算,詐騙分子在喪失套利空間的前提下,就不會萌生通過制造導致全損事故的念頭;在事后問責機制建設上,對于被界定為利用豪華二手車進行詐騙的案件,事后要問責當時銷售、核保、高管等人員的經濟、行政甚至刑事責任,來調動其責任心。


做好反保險欺詐工作,第一責任主體在于保險市場主體保險公司,第一道防范環節同樣在于保險市場保險公司,加強人員管控和業務流程改造是重中之重。


二是加大懲治力度,發揮威懾作用。

保險欺詐案件是社會上眾多欺詐行為的一種,但是與社會上的其他欺詐又有顯著區別。顯著區別主要表現:一是法律關系。保險欺詐分子都是保險公司的客戶,雙方之間具有業務關系,認定起來可能會被貼上保險糾紛的印象;其他欺詐,很多就是赤裸裸的詐騙。二是社會認知。保險欺詐中,被欺詐的對象是保險公司,在社會認知中是低于對其他欺詐的憎恨程度。三是懲治力度。通過對大量保險欺詐案件判決來看,在同樣詐騙金額的基礎上,量刑低于其他欺詐案件。其中,很多案件不予追繳詐騙保險金額,罰金又遠遠低于犯罪違法所得;剝奪自由方面,大量適用緩刑。


為了威懾保險欺詐行為,建議對于被認定為保險欺詐的案件,使詐騙分子經濟上不能占上便宜。


三是著眼形成合力,完善社會治理。

保險詐騙表面上是反映在保險行業,在一定程度上反映了社會治理存在的短板。比如,在車險經營中存在偽造、變造交通事故責任認定書的情節,反映出交通事故責任認定書管理中心存在短板;在壽險經營中存在偽造病歷、偽造體檢報告等情節,反映出病歷管理中心存在短板。所以,加強保險以外領域管理和各個領域之間信息共享的交換,同時提升了保險領域和各個領域管理水平和能力,進而完善全體社會治理。


提高全社會治理水平和能力,全社會各個行業正常的經營和管理都會受益,保險行業自然不例外。全社會治理水平提高了,詐騙分子生存空間就會全面受到壓縮,自然也就會走上依法合規、勤勞致富的道路上來。


保險經營和保險欺詐是一對孿生兄弟,形影不離。但是,通過改善和加強保險經營,改善和加強社會治理,保險欺詐也一定能做到早阻隔、準預防、狠打擊,為保險行業發展和社會治理升級營造良好的環境。





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